[별 표1]

평생교육실습 신청서

									3월 11일 개강반 (23년 1학기)
실습신청자		성 명
		주민등록번호 (사전보고시필요)
		주 소	우편번호: 주소:
		휴 대 폰					비상연락망
실습기관		기 관 명
		대 표 자
		주 소	우편번호: 주소:
		기 관 전 화
실습지도자		성 명					자 격 번 호	급, 제 호
							취 득 일
실습기간		20 . . . ~ 20 . . .
실습시간		160시간
선 수 과 목 이 수 현 황	필수	교과목명		이수시기 (년, 월)	이수여부	교과목명			이수시기 (년, 월)		이수여부
		평생교육론				평생교육방법론
		평생교욱경영론				평생교육 프로그램개발

위 사실이 틀림이 없으며 사실과 다를 경우, 모든 책임은 본인에 있음을 서약하고 귀원에

평생교육실습을 신청합니다.

20   년   월    일

신청인 :               (도장 또는 서명)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표2]

평생교육실습 실습생 신상카드

1. 인적사항

성 명		생년월일			사진 (반명함) 반드시 부착
주 소	우편번호: 주소:
소 속	대전총신평생교육원
전화번호	휴대폰 :		비상연락망 :

2. 이수 전공과목(이수하신 과목에 체크하여 주세요. 전공선택과목은 수기작성바랍니다.)

교과구분	교과목명
전공 필수	□ 평생교육론 □ 평생교육방법론 □ 평생교육경영론 □ 평생교육프로그램개발론

3. 경력(*평생교육관련 경력이 있는 경우에만 기재)

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기 관 명	기 간	내 용

4. 실습기관의 선택 이유

개인정보 수집·이용 동의

평생교육 실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

[법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률

[수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호),이메일, 주소

[수집·이용 목적] 평생교육실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[이용 및 보유기간] 평생교육실습이 종료되는 시점에서 2년 동안 학교 기밀서류에 보관하며, 이후에  수집한 개인정보는 폐기됩니다.

[동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 실습이 불가합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음                                     실 습 생：             (인)

[붙임1] 선수이수과목 성적증명서 (성적증명서 또는 이수과목이 명시된 수료증) 1부

위 기재사항은 틀림이 없습니다.

20     년    월     일

위 본인 :               (도장 또는 서명)

[별 표 3]

평생교육실습 의뢰 및 수락서

실 습 의 뢰 자
성 명				생년월일
교육훈련기관		대전총신평생교육원
집 주 소		우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
개인연락처		핸드폰:		비상연락망
실 습 의 뢰 기 관
시설명					대표자명
기관유형					기관 연락처			기관: FAX:
협조 공문 (체크)		□ 발송요청 □ 발송거절			공문 수신 이메일
시설주소		우편번호) 주소:
실습기간		20 . . . ~ 20 . . .
실습시간		160시간
지도자	성명		자격번호			급, 제 호
			취 득 일

상기 본인은 대전총신평생교육원에 설강된 평생교육 실습 교과목 이수를 위하여 귀 기관의 모든 제반규칙에 따라 실습함과 동시에 규칙위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약하며 평생교육실습을 의뢰하오니 수락하여 주시기 바랍니다.

20    년    월    일

실습의뢰자 :                  (도장 또는 서명)

----------------------------------------------------------------------------------------

본 기관에 실습을 의뢰한 위 실습의뢰자에 대하여 실습기간 동안 대전총신 평생교육원 실습지도교수의 현장지도에 적극 협조할 것에 동의하며 실습을 수락합니다.

붙임 1. 실습 시설 인가증 사본 2매

2. 실습 지도자 자격증 사본 2매

20    년    월    일

실습시설장：                               (직인)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표5]

실습의뢰 결과 회보서

1. 실습의뢰 결과

□ 수락합니다(수락시 하단의 내용 기재)          □ 거절합니다

2. 실습 기본사항

□ 실습기관 정보

기 관 명		기 관 유 형	[참고 1] 참조
전화번호		실습운영부서
주 소

□ 실습지도자 정보

성 명				평생교육 자격소지	급 수
					취득기관명
생년월일
					취 득 일
직 위
					자격번호
평생교육 관련 경력
기관명		소속부서	경력기간(년월)				담당업무
			년 월~ 년 월(총 개월)
			년 월~ 년 월(총 개월)
총 경력개월			총 개월

□ 요청사항

필요서류
실습비	원(실습개시일 납부 요망)
참고사항

상기 내용으로 귀 기관에서 의뢰한 현장실습 의뢰 결과를 회보합니다.

실습기관의 장	직인

[별 표5]

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(학습자)

학점은행 국가평생교육원과 대전총신 평생교육원에서는 학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호)	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허(자격)증 발급	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
사진, 성명, 아이디, 비밀번호	본인식별절차에 이용
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
응시자격 확인을 위한 사항(출신학교, 학과, 졸업(예정)일 등, 수습기관 등)	자격 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육진흥원	주민등록번호 (외국인 등록번호)	학습자등록, 학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시 까지 활용, 영구보관
교육부			상 동
관렵 협회 및 사무국		면허(자격) 발급	상 동

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20     년     월     일.

생년월일 :       년     월      일	성    명 :	(도장 또는 자필 싸인)

평생교육실습 일일시간계획서 -대전총신평생교육원-
일차는 실제 실습일 카운트 점심·저녁식사시간 제외 하루실습인정시간 최소 3시간, 최대 8시간 주 40시간 넘으면 안됨						실습기관
						실습지도자
						실 습 생
예시	일차	날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고
	1일차	4/9	목	09-12	13-18		8
일차		날짜	요일	오전(9-12)	오후(13-18)	야간(19-22)	일일실습시간	비고
1일차
2일차
3일차
4일차
5일차
6일차
7일차
8일차
9일차
10일차
11일차
12일차
13일차
14일차
15일차
16일차
17일차
18일차
19일차
20일차
21일차
22일차
23일차
24일차
25일차
26일차
27일차
28일차
29일차
30일차

[별 표5]

【 평생교육실습에 관한 동의서 】

현재 코로나19로 인해 실습기관 내 외부인 출입을 제한하고 있으므로 실습기관에 확인 후 평생교육실습을 진행하시기 바랍니다.

수업방법은 대면으로 한다.

- 21년 11월 교육부 전면대면수업 조치 공문 현황에 따라 수업은 대면으로 이뤄진다. (단, 코로나19 재 확산으로 인한 대면수업관련 공문이 도착 시 비대면 진행)

- 비대면수업 진행 여부는 교육부의 조치에 따라 본 교육원에서 판단함

코로나19로 인해 실습인정기간 내 못할 경우 취소시점에 환불규정에 의해 환불을 받는다. (3월 11일반 160시간 실습인정기간 : 2023. 03. 13 ~ 2023. 06. 16)

위 내용에 동의하지 않은 분들은 평생교육실습과목을 취소를 하시기 바랍니다.

취소 환불은 환불규정에 의해 환불됩니다.

학점은행제 환불규정

학습비 반환기준(제4조제2항 관련)

반환 사유	반환 사유 발생 지점	반환 금액
제4조 제2항 제1호에 해당하는 경우		과오납된 금액 전액
제4조 제2항 제2호부터 제4호까지의 규정에 해당하는 경우	수업 시작일 전일까지	학습비 전액
	수업 시작일부터 총 수업시간의 1/6 경과 전	학습비의 6분의 5에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/6 이상부터 1/3 미만까지의 기간 동안	학습비의 3분의 2에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/3 이상부터 1/2 미만까지의 기간 동안	학습비의 2분의 1에 해당하는 금액
	총 수업시간의 1/2 이상 경과	반환하지 않음

월	날 짜	주	반환 금액
23년 3월 ~ 4월	~ 23년 3월 10일	-	학습비 전액 반환 (30만원)
	3월 11일 ~ 3월 27일	1주~4주	5/6 해당하는 금액 (25만원 반환)
	3월 28일 ~ 4월 12일	4주~6주	2/3 해당하는 금액 (20만원 반환)
4월	4월 13일 ~ 4월 29일	6주~8주	1/2 해당하는 금액 (15만원 반환)
4월 ~ 6월	4월 30일 ~ 6월 17일	8주~15주	반환하지 않음.

본인은 위 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 어떠한 이의제기를 하지 않기로 동의를 합니다. (교육부, 국가평생교육진흥원, 국민신문고)

동의 □   동의하지 않음  □

20   년     월     일       성명 :              (싸인)

대전총신평생교육원