행정정보 공동이용 사전동의서

[별지 제3호서식]                                                              (앞 쪽)

* 뒤쪽의 작성방법을 읽고 기재합니다.                                 [사전동의번호 :              ]

1. 공동이용의 목적(공동이용을 통하여 처리하는 사무)

- 학습자등록

- 학점인정신청

2. 공동이용 대상 행정정보 : 3 종

처리 사무	동의여부(동의시 서명)
주민등록정보
국가유공자(유족)확인
국가기술자격증(한국산업인력공단 주관)

3. 이용기관의 명칭 : 국가평생교육진흥원

본인은 이 건 사무의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조 제1항 또는 제22조

의2 제1항에 따라 행정정보공동이용을 통하여 이용기관의 민원담당자가 전자적으로

귀하의 정보를 확인하는 것에 동의합니다.

(위에 기재된 공동이용 대상 행정정보는 목적 외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약

전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류

로 대신 제출할 수 있음)

년     월     일

동의인 성        명 :

주민등록번호 :

전 화  번 호 :

(서명 또는 날인)